1
목차
발간사 4
제1편 사고발생 10
 제1장 사고개요 11
  제1절 사고발생 과정 11
  제2절 피해 현황 12
 제2장 사고원인 13
  제1절 승강장안전문 도입 과정의 문제 13
   1. 최저가 낙찰제에 따른 부실 시공 13
   2. 설비 표준화 미흡  13
  제2절 유지보수 관리체계 문제 18
   1. 유지보수 용역관리 미흡 18
   2. 정기점검 체계 부적정 20
  제3절 안전관리 시스템 문제 21
   1. 종합관제시스템 부재 21
   2. 신호시스템과 스크린도어 시스템 연동 부재 21
   3. 승강장안전문 장애현황 수집시스템 기능 마비 및 관리 소홀 22
   4. 승강장안전문 유지관리조직체계 불합리 22
  제4절 경영 효율화 정책과정의 문제 23
제2편사고대응 26
 제1장 초기대응 27
  제1절 초기대응 27
  제2절 사고대책본부 설치 28
  제3절 사과문 발표 29
  제4절 재발방지 대책 요구 31
  제5절 유족대응 및 보상 32
   1. 사고 보상·협상반 구성 32
   2. 사고 보상 33
   3. 유족 협의 33
  제6절 사고원인 규명 33
   1. 사고 진상조사를 위한 민관합동 위원회 설치·운영 33
   2. 기관 조사 및 감사 34
 제2장 사고수습과정 평가와 반성 41
  제1절 시사점 41
   1. 사고대책본부 설치 41
   2. 사고현장 관리 41
   3. 언론대응 및 조치 42
   4. 사고보상 및 협상 체계 42
   5. 불필요한 행정처리와 의전 43
  제2절 사고수습 중점사항 44
제3편 슬픔 46
 제1장 시 민 47
  제1절 추모행사 및 집회 47
   1. 추모현황 47
   2. 추모 관련 집회 52
 제2장 언 론 54
  제1절 주요 언론 보도 54
 제3장 서울시 57
  제1절 구의역 사고 「기억공간」 조성 57
 제4장 서울메트로 58
  제1절 직원 성금 및 애도 58
   1. 추모리본 패용 및 성금 모금 58
   2. 위령표지 설치 58
제4편 사고조사 60
 제1장 진상규명위원회 61
  제1절 구성배경 61
  제2절 구성 및 역할 61
  제3절 주요 활동내용 62
  제4절 주요 활동경과 63
  제5절 사고원인 및 개선 권고사항 발표 64
  제6절 권고사항 조치결과 66
 제2장 시민대책위원회 진상조사단 68
  제1절 구성배경 68
  제2절 구성 및 역할 68
  제3절 주요 활동내용 69
  제4절 주요 활동경과 70
  제5절 사고원인 73
  제6절 조치 요구사항 조치결과 73
제5편 치유 78
 제1장 시민과의 약속 79
  제1절 대시민 사과 그리고 시민과의 약속 발표 (첫 번째, ’16.6.7.) 79
  제2절 시민과의 약속 발표(두번째, ’16.6.16) 80
  제3절 시민과의 약속 발표(세번째, ’16.6.30.) 81
  제4절 시민과의 약속 발표(네번째, ’16.11.2.) 82
  제5절 시민과의 약속 발표(다섯번째, ’17.3.8.) 83
 제2장 약속이행 84
  제1절 철저한 원인규명 및 책임자 문책 84
  제2절 안전업무 직영화 85
   1. 시민안전과 직결된 분야 직영전환 85
   2. 서울시 산하기관 안전분야 외주화 개선 88
   3. 안전업무직 처우 개선 90
   4. 전적자 문제 해소 96
  제3절 유진메트로컴 민자 PSD 설치·운영사업 재구조화 98
  제4절 시설물 유지보수 절차 개선 101
  제5절 승강장안전문 개선 102
   1. 승강장안전문 일반현황 102
   2. 승강장안전문 안전대책 강구 127
   3. 승강장안전문 표준화 및 설계기준 강화 128
   4. 승강장안전문 고정문 철거 후 비상문 교체 131
   5. 승강장안전문 레이저센서 교체 132
   6. 9개 노후역사 전면 교체 재시공 136
   7. 우장산역 SIL(안전무결성) 추가 적용 138
   8. 제어시스템 및 구조물 정비 138
   9. 승강장안전문 부분정비 141
   10. 승강장안전문 관리인력 충원 141
  제6절 승강장안전문 관제시스템 구축 142
  제7절 PSD-열차 간 연동시스템 구축 143
제6편 다짐 148
 1. 도시교통본부장 149
 2. 서울메트로 사장 151
부 록 154
 1. 대시민 사과 그리고 시민과의 약속 첫번째 발표자료 155
 2. 시민과의 약속 두번째 발표자료 161
 3. 시민과의 약속 세번째 발표자료 176
 4. 시민과의 약속 네번째 발표자료 199
 5. 시민과의 약속 다섯번째 발표자료 214
 6. 구의역 사고 일자별(1개월간) 동향 236