1
(최종보고서) 서울형 커뮤니티케어 모형개발을 위한 연구
개요 1
 1. 연구의 필요성 및 목적 11
  가. 연구의 필요성  11
  나. 연구의 목적 및 목표 12
   1) 연구의 목적 12
   2) 연구의 목표 12
 2. 연구의 범위 및 방법 13
  가. 연구의 범위 13
   1) 해외 커뮤니티케어 사례 조사 13
    가) 해외 국가의 커뮤니티케어 구축과 관련한 문헌고찰  13
    나) 해외 커뮤니티케어 방문조사 13
    다) 해외 사례의 종합 13
   2) 우리나라 커뮤니티케어 관련 자원 조사 13
    가) 서울시 보건의료복지 서비스 연계를 위한 자원 조사 13
    나) 보건복지부의 보건의료복지 연계 정책 수행 현황 조사 13
   3) 서울시 보건의료복지 자원 현황 조사 및 2차자료 분석 14
    가) 2차자료 분석 14
    나) 서울시 보건의료복지 연계 사업 고찰  14
    다) 서울시 보건의료복지 자원 조사  14
   4) 서울형 커뮤니티케어 모형 구축 14
    가) 서울형 보건의료복지 자원 및 정책 연계 모형 구축 14
  나. 연구의 방법 15
   1) 연구추진 절차 15
   2) 해외 커뮤니티케어 사례 조사 16
    가) 해외 국가의 커뮤니티케어에 대한 문헌고찰 16
    나) 일본 현장 방문조사 16
    다) 해외 사례의 종합 16
   3) 우리나라 커뮤니티케어 현황 조사 16
    가) 보건의료복지 연계 정책 현황 조사 16
   4) 서울시 자원 및 정책 현황 조사 16
    가) 2차자료 분석  16
    나) 서울시 보건의료복지 자원 조사 17
   5) 서울형 커뮤니티케어 모형 구축 17
    가) 서울형 보건의료복지 자원 및 정책 연계 모형 구축 17
 1. 해외 커뮤니티케어 사례 조사 18
  가. 해외 국가의 커뮤니티케어에 대한 문헌고찰 18
   1) 일본의 커뮤니티케어 18
    가)  목적 18
    나) 법적 근거 19
    다) 대상자 19
    라) 운영체계 19
    마) 참여인력 20
    바) 내용 20
    사) 재정운영 21
   2) 덴마크의 커뮤니티케어 22
    가) 덴마크의 의료제도 22
     (1) 일반개요 22
     (2) 의료제공체계 22
     (3) 공중보건 23
    나) 사회서비스 23
     (1) 장기요양 서비스 23
     (2) Municipal(Municipality) level 23
     (3) Nursing home 23
     (4) 기타 24
    다) 의료와 사회서비스의 통합 제공  24
     (1) 배경 24
     (2) 의료와 사회서비스의 통합 제공 24
      (가) 요구 사정 및 케어플랜 작성 25
      (나) 제공되는 서비스 25
       ① 24-hour health and social care 25
       ② Home care 26
       ③ Preventive home visits 26
       ④ Nursing home과 Adapted dwellings 26
       ⑤ GPs 서비스 26
       ⑥ Rehabilitation 27
       ⑦ 만성질환 입원환자의 퇴원 시 케어플랜 27
      (다) Case Management System 27
      (라) 서비스 제공 방법 27
     (3) Acute team of nurses 등장 28
     (4) 지역사회 중심 통합서비스 제공에서 다양하고 중요해진 visiting nurse의 역할 28
    라) 통합서비스(Connected Care) 제공을 활성화하기 위한 최근의 개혁안: Health care cluster의 조성 28
   3) 스웨덴의 커뮤니티케어 30
    가) 스웨덴의 의료제도 30
     (1) 의료제도의 조직 30
     (2) 지방 의료행정조직 30
     (3) 서비스 제공 30
      (가) 1차 의료와 공중보건 서비스의 단일 관리 30
      (나) 의료이용 체계 30
     (4) 의료재정 31
      (가) 개요 31
      (나) 지불제도 및 본인부담 31
     (5) 내부시장 모형의 도입을 통한 의료개혁 31
    나) 사회서비스(장기요양)(Long-term care, LTC) 32
     (1) Long-term care 32
    다) 의료와 사회서비스의 통합 제공 32
     (1) 지역사회 중심의 통합서비스 제공의 필요성 32
     (2)  Adel 개혁에 의한 정책 전환 33
     (3) Esther Project(1998) 33
     (4)  Norrtalje Municipality의 의료와 요양 통합 제공 시범사업 33
     (5) 통합 서비스 제공의 장애요인 34
     (6) 의료와 사회(돌봄)서비스의 통합 제공 34
   4) 결론 및 시사점 35
  나. 일본 현장 방문조사 38
   1) 출장 배경 및 목적 38
   2) 출장 기간 38
   3) 방문기관 38
   4) 고베시청 보건복지국 건강지역의료과 39
    가) 기관 개요 39
    나) 방문 목적 39
    다) 시사점 39
   5) KURASERU 40
    가) 기관 개요 40
    나) 방문 목적 40
    다) 시사점 40
   6) 다치바나 키타 지역포괄지원센터 41
    가) 기관 개요 41
    나) 방문 목적 41
    다) 시사점 41
   7) 아마가사키 방문간호스테이션 41
    가) 기관 개요 41
    나) 방문 목적 41
    다) 시사점 42
   8) 아마가사키시 의사회, 의료개호연계지원센터 “아마쓰나기” 42
    가) 기관 개요 42
    나) 방문 목적 42
    다) 시사점 42
   9) 재택의료 일차의료기관 “아사다 의원” 43
    가) 기관 개요 43
    나) 방문 목적 43
    다) 시사점 43
   10) 결론 및 시사점 43
 2. 서울시 노인의 커뮤니티케어 관련 특성 및 현황 조사 46
  가. 분석 배경 및 목적 46
  나. 분석 방법 46
   1) 2017년도 노인실태조사 46
   2) 분석 대상 47
   3) 분석 방법 47
  다. 분석 결과 48
   1) 서울시 노인의 구분 48
   2) 서울시 노인중 커뮤니티케어 대상군의 특성 48
    가) 일반적 특성 48
    나) 건강상태와 건강행태 48
    다) 기능상태와 간병수발 48
    라) 경제활동과 비용부담 49
    마) 주변과의 관계, 만족도 및 돌봄 49
    바) 희망 거주지 49
  라. 결론 및 시사점 50
 3. 우리나라 커뮤니티케어 현황 조사 52
  가. 보건복지부 '지역사회 통합 돌봄‘ 선도사업  52
   1) 사업 내용 52
   2) 노인대상 선도사업의 지역별 특성 비교 53
   3) 결론 및 시사점 61
  나. 서울시 ‘서울케어-건강돌봄서비스 사업’ 현황 62
   1) 사업 내용 62
    가) 사업 목적    62
    나) 사업 대상  62
    다) 서비스 내용  63
    라) 서비스 제공 체계 63
   2) 사업 현황 64
   3) 결론 및 시사점 65
 4. 서울시 자원 현황 조사 66
  가. 서울시의 보건의료복지 연계 사업 현황 66
   1) 보건의료복지 연계 사업 현황 조사 66
   2) 결론 및 시사점 71
    가) 대상자 범위, 발굴, 의뢰, 선정기준 및 서비스 신청방식 71
    나) 사전평가와 케어플랜 수립, 서비스 제공 및 연계 71
    다) 사례회의 72
    라) 서비스 제공기간, 종료기준 및 종료 후 사후관리 72
    마) 사업 인력 72
    바) 사업운영비 및 대상자의 서비스 비용 부담 72
    사) 사업의 효과평가 및 법적 근거 73
  나. 서울시의 보건의료복지 자원 현황 74
   1) 서울시의 보건의료복지 자원 현황 조사 74
   2) 결론 및 시사점 76
 5. 서울형 커뮤니티케어 모형 구축 77
  가. 보건의료복지 자원 연계 모형(안)  77
  나. 서울시 커뮤니티케어의 전달체계 78
   1) 서비스의 신청 78
   2) 대상자 사전 평가 및 의뢰 78
   3) 서비스 제공 및 연계 78
   4) 정보의 이동과 대상자 관리 80
   5) 서비스 평가 81
 1. 세부 연구의 결과 요약 및 시사점 82
  가. 해외 커뮤니티케어 사례 조사 82
   1) 해외 국가의 커뮤니티케어에 대한 문헌고찰에서의 시사점 82
   2) 일본 현장 방문조사 82
  나. 서울시 노인의 커뮤니티케어 관련 특성 및 현황 조사 82
  다. 우리나라 커뮤니티케어 현황 조사 83
   1) 보건복지부 '지역사회 통합 돌봄' 선도사업  83
   2) 서울시 '서울케어-건강돌봄서비스 사업' 현황 84
  라. 서울시의 보건의료복지 자원 현황 조사 84
   1) 서울시의 보건의료복지 연계 사업 84
   2) 서울시의 보건의료복지 자원 현황  84
 2. 서울형 커뮤니티케어 모형 85
  가. 서울형 커뮤니티케어의 목표 85
  나. ‘찾아가는 동주민센터’의 역할 86
  다. ‘서울케어-건강돌봄서비스 사업’의 역할 87
  라. ‘301네트워크 사업’의 역할 87
  마. 의료기관의 역할 88
  바. ‘돌봄SOS센터’와 복지기관의 역할 88
 3. 향후 과제 90
  가. 커뮤니티케어 담당 조직 신설 및 수행기관과의 협력체 운영 90
  나. 소생활권 단위로 ‘서울케어-건강돌봄서비스 사업’의 확대 및 민간자원의 참여 90
  다. 의원급 의료기관의 방문의료 확대 90
  라. 퇴원환자 연계; 민간 의료기관으로의 확대 91
  마. 서울형 커뮤니티케어와 노인장기요양보험과의 연계 방안 모색 91
   1) 기타 98
   2) 이용 가능한 지역의 범위 99
 1. 질의사항 126
 2. 방문 사진 129
 1. 분석 배경 및 목적 135
 2. 분석 방법 135
  가. 2017년도 노인실태조사 135
  나. 분석 대상 135
   1) 대상군의 분류 136
    가) 의료 요구 대상자; 미충족 의료 또는 의학적 치료와 관리 정도 136
     (1) 미충족 의료 136
     (2) 인지기능 저하가 있으나, 치매 미치료 136
     (3) 우을증 의심이 있으나, 우을증 미치료 136
     (4) 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 심근경색으로 진단받았으나 미치료 136
     (5) 지난 1개월간 영양관리 상태 평가에서 개선이 필요한 경우 136
    나) 일상생활 기능 지원 대상자; 일상생활수행능력(ADL) 및 수단적 일상생활수행능력(IADL) 정도 136
     (1) 일상생활수행의 지원 대상자 137
     (2) 수단적 일상생활수행의 지원 대상자 137
    다) 사회적 활동 제한자; 사회적 활동 참여 유무 137
     (1) 지난 1년간 동호회(클럽 활동) 참여 137
     (2) 지난 1년간 친목단체(동창회, 계모임 등) 참여 137
     (3) 지난 1년간 정치사회 단체 참여 137
     (4) 현재 자원봉사 활동 참여 137
     (5) 소셜네트워크 서비스 (밴드, 카카오톡, 트위터, 페이스북, 인스타그램, 텔레그램 등) 이용 137
     (6) 지난 1년간 종교활동(예배/예불, 종교기관의 봉사활동, 사교활동 등) 참여 138
     (7) 지난 1년간 경로당 이용 138
     (8) 지난 1년간 노인복지관 이용 138
   2) 대상군의 조작적 정의 138
  다. 분석 방법 138
  라. 분석 내용 138
   1) 4개 군의 특성 비교 138
    가) 일반적 특성 138
    나) 건강상태와 건강행태 139
    다) 기능상태와 간병수발 139
    라) 경제활동과 지불상황 139
    마) 주변과의 관계, 만족도 및 돌봄 140
    바) 희망 거주지 140
 3. 분석 결과 141
  가. 조작적 정의에 따른 서울시 노인의 분류 141
  나. 대상군별 일반적 특성 비교 143
   1) 성별 비교  143
   2) 연령군 비교 143
   3) 혼인 상태 144
   4) 주택 위치 144
   5) 주택소유 형태 145
   6) 동거 현황 145
   7) 국민기초생활수급, 의료수급 여부 146
  다. 대상군별 건강상태와 건강행태 147
   1) 주관적 건강 인식도 147
   2) 만성질환 수 비율 147
   3) 지난 1개월 간 외래 이용 비율 148
   4) 지난 1년간 입원 비율 148
   5) 흡연율 149
   6) 음주 빈도 비율 149
   7) 운동 실천율 150
   8) 근력 상태 150
   9) 비만도 비율 151
   10) 건강검진 참여율 151
   11) 치매 검진 참여율 152
   12) 자살 생각율/자살 시도율 152
  라. 대상군별 기능상태와 간병수발 153
   1) 노인장기요양보험 신청 경험 비율 153
   2) 노인장기요양보험 등급 153
   3) 노인장기요양보험 이용 서비스 현황 154
   4) 노인장기요양보험 미신청 이유 154
   5) 장애등급 판정 155
   6) 장애 등급 빈도 155
  마. 대상군별 경제활동과 비용부담 156
   1) 경제활동 여부 156
   2) 생활비 지불 부담 156
   3) 의료비 지불 부담 157
   4) 간병비 지불 부담 157
  바. 대상군별 주변과의 관계, 만족도 및 돌봄 158
   1) 비동거 자녀, 손자녀, 형제?자매 및 친인척과 친구?지인의 존재 158
   2) 건강상태 등에 대한 만족도  158
   3) 지난 1년간 받은 피해와 가족의 무관심 159
   4) 일상생활 수행에서 도움 받은 비율과 충분성 159
   5) 경로식당 또는 식사 배달 서비스 연 1회 이상 이용 비율 160
  사. 대상군별 희망 거주지 161
 1. 현장방문 목적 162
 2. 주요 논의사항 162
  가. 전주시의 ‘지역사회 통합 돌봄’ 선도사업 추진 필요성 162
  나. 사업 대상자 162
   1) 대상자 범위, 발굴 및 의뢰, 서비스 신청 방식 162
  다. 서비스 제공 대상자 선정기준 및 사전평가 방식 162
  라. 사업의 서비스 내용 163
   1) 케어플랜 수립 및 사례회의 163
   2) 서비스 제공 163
   3) 서비스 연계 163
  마. 사업(서비스 제공)의 종료 164
   1) 서비스 제공 기간과 서비스 종료 기준 및 방식 164
   2) 서비스 종료 후 사후관리 내용 164
  바. 사업의 운영비 및 서비스에 대한 비용 164
  사. 사업에 대한 (효과) 평가 164
  아. 현재 수행중인 사업(지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 관련 사업)이 발전하기 위해 필요한 사항 165
 1. ‘찾아가는 동주민센터’와 커뮤니티케어 166
  가. 회의 목적 166
  나. 주요 논의 사항 166
   1) ‘찾아가는 동주민센터’의 인력구성 및 소속(배치) 166
    가) 방문간호사 인력 현황 166
    나) ‘찾아가는 동주민센터’ 운영 관련 논의 166
   2) ‘찾아가는 동주민센터’의 역할 논의 167
    가) ‘찾아가는 동주민센터’ 방문건강관리사업의 내용 167
    나) 2018년도 ‘찾아가는 동주민센터’ 방문건강관리사업 성과 167
     (내용없음) 167
      (내용없음) 167
       ① 등록관리: 292,541가구/ 316,578가구원(방문건수 801,906건) 167
       ② 질환별 건광관리: 580,854명(고혈압, 당노, 뇌줄중, 암, 관절염, 요실금) 167
       ③ 군별 관리현황: 413,530명(집중 615, 정기 133,499, 자기역량지원 279,416) 167
       ④ 폭염대비 건강관리: 348,068건 167
       ⑤ 건강교실 운영: 16,481회 134,531명 167
       ⑥ 지역자원연계: 357,218건(보건소, 정신건강복지센터, 치매안신센터 등) 167
       ⑦ 역량강화 교육 167
    다) 지역주민의 보건의료 문제 파악과 해결하는 역할 167
    라) 노인장기요양보험 대상자에 대한 ‘찾아가는 동주민센터’ 간호사의 역할 168
    마) ‘찾아가는 동주민센터’ 대상자 발굴 및 의뢰 방식 168
   3) ‘찾아가는 동주민센터’의 보건소 및 의료기관(공공 및 민간)과의 연계 및 협력 168
    가) 보건소와의 연계 168
    나) 의료기관과의 연계 168
   4) 커뮤니티케어에서 향후 ‘찾아가는 동주민센터’ 간호사의 방향성  169
    가) 지역사회자원과의 연결자 역할 169
    나) 지역사회자원 연결자 역할 시 필요한 인프라 169
    다) 지역사회 통합 돌봄을 위해 향후 ‘찾아가는 동주민센터’의 방향성 170
 2. ‘찾아가는 동주민센터’의 운영 현황 171
  가. 회의 목적 171
  나. 주요 논의 사항 171
   1) 사업 대상자 171
    (내용없음) 171
     (1) 대상자의 범위 171
     (2) 대상자 발굴 및 의뢰, 서비스 신청 방식 171
   2) 서비스 제공 대상자 선정기준 및 사전평가 방식 171
    (내용없음) 171
     (1) 대상자 선정기준 171
     (2) 사전평가 방식 172
   3) 사업의 서비스 내용 172
    (내용없음) 172
     (1) 케어플랜 수립 172
     (2) 사례회의 172
     (3) 서비스 제공 및 연계 173
     (4) 사업 인력 173
   4) 사업(서비스 제공)의 종료 173
    (내용없음) 173
     (1) 서비스 제공 기간과 서비스 종료 기준 및 방식 173
     (2) 서비스 종료 후 사후관리 내용 173
   5) 사업의 운영비 및 서비스에 대한 비용 174
   6) 사업에 대한 (법적) 근거 174
   7) 사업에 대한 (효과) 평가 174
   8) 현재 수행중인 사업(지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 관련 사업)이 발전하기 위해 필요한 사항 174
 3. 301네트워크 사업의 운영 현황 175
  가. 회의 목적 175
  나. 주요 논의 사항 175
   1) 사업 대상자 175
    (내용없음) 175
     (1) 대상자의 범위 175
     (2) 대상자 발굴 및 의뢰, 서비스 신청 방식 175
   2) 서비스 제공 대상자 선정기준 및 사전평가 방식 175
    (내용없음) 175
     (1) 대상자 선정기준 175
     (2) 사전평가 방식 176
   3) 사업의 서비스 내용 176
    (내용없음) 176
     (1) 케어플랜 수립 176
     (2) 사례회의 176
     (3) 서비스 제공 및 연계 177
     (4) 사업 인력 178
   4) 사업(서비스 제공)의 종료 178
    (내용없음) 178
     (1) 서비스 제공 기간과 서비스 종료 기준 및 방식 178
     (2) 서비스 종료 후 사후관리 내용 178
   5) 사업의 운영비 및 서비스에 대한 비용 179
   6) 사업에 대한 (법적) 근거 179
   7) 사업에 대한 (효과) 평가 179
   8) 현재 수행중인 사업(지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 관련 사업)이 발전하기 위해 필요한 사항 179
 4. 서울케어-건강돌봄서비스 사업의 운영 현황 180
  가. 회의 목적 180
  나. 주요 논의 사항 180
   1) 사업 대상자 180
    (내용없음) 180
     (1) 대상자의 범위 180
     (2) 대상자 발굴 및 의뢰, 서비스 신청 방식 180
   2) 서비스 제공 대상자 선정기준 및 사전평가 방식 180
    (내용없음) 180
     (1) 대상자 선정기준 180
     (2) 사전평가 방식 181
     (3) 최종 사업대상 여부 결정 181
   3) 사업의 서비스 내용 182
    (내용없음) 182
     (1) 케어플랜 수립 182
     (2) 사례회의 182
     (3) 서비스 제공 및 연계 182
     (4) 사업 인력 183
   4) 사업(서비스 제공)의 종료 183
    (내용없음) 183
     (1) 서비스 제공 기간과 서비스 종료 기준 및 방식 183
     (2) 서비스 종료 후 사후관리 내용 184
   5) 사업의 운영비 및 서비스에 대한 비용 184
   6) 사업에 대한 (법적) 근거 184
   7) 사업에 대한 (효과) 평가 184
   8) 현재 수행중인 사업(지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 관련 사업)이 발전하기 위해 필요한 사항 184
 5. 돌봄SOS센터의 운영 현황 185
  가. 회의 목적 185
  나. 주요 논의 사항 185
   1) 사업 대상자 185
    (내용없음) 185
     (1) 대상자의 범위 185
     (2) 대상자 발굴 및 의뢰, 서비스 신청 방식 185
   2) 서비스 제공 대상자 선정기준 및 사전평가 방식 185
   3) 사업의 서비스 내용 186
    (내용없음) 186
     (1) 케어플랜 수립 및 돌봄회의 186
     (2) 서비스 제공 및 연계 186
     (3) 사업 인력 186
   4) 사업(서비스 제공)의 종료 186
    (내용없음) 186
     (1) 서비스 제공 기간과 서비스 종료 기준 및 방식 186
     (2) 서비스 종료 후 사후관리 내용 187
   5) 사업의 운영비 및 서비스에 대한 비용 187
   6) 사업에 대한 (법적) 근거 187
   7) 사업에 대한 (효과) 평가 187
   8) 현재 수행중인 사업(지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 관련 사업)이 발전하기 위해 필요한 사항 187
 1. 보건의료복지 서비스 자원 현황 188
 2. 복지 서비스 자원 현황 191
 3. 보건의료 서비스 자원 현황 193
 4. 생활지원 서비스 자원 현황 203
 5. 사회활동 서비스 자원 현황 210
책갈피 1
 _GoBack 164